NOVAS DEFINIÇÕES - Ministério da Saúde divulgou o novo protocolo versão 2



Definições operacionais para notificação e investigação epidemiológica

GRUPO 1: Identificação de feto com alterações do Sistema Nervoso Central (SNC), durante a gestação


CASO NOTIFICADO:  Feto[1] que apresente, pelo menos, um dos seguintes critérios referentes às alterações do sistema nervoso central, identificadas em exame ultrassonográfico:
·         Presença de calcificações cerebrais E/OU
·         Presença de alterações ventriculares E/OU
·         Pelo menos dois dos seguintes sinais de alterações de fossa posterior: hipoplasia de cerebelo, hipoplasia do vermis cerebelar, alargamento da fossa posterior maior que 10mm e agenesia/hipoplasia de corpo caloso.
            
CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO FINAL:

             Deve-se classificar os casos notificados de acordo com os resultados laboratoriais específicos, discriminando-os em:

·         Caso confirmado por critério clínico-radiológico:
o    Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita por critério clínico-radiológico: serão todos os casos notificados que não forem descartados pelos critérios descritos abaixo.
·         Caso confirmado por critério laboratorial:
o    Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita por STORCH: serão todos os casos notificados que apresentarem resultado laboratorial específico para sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus ou herpes simplex a partir de amostras de sangue ou urina da gestante OU líquido amniótico, quando indicado por protocolos clínicos.
o    Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita pelo vírus Zika: serão todos os casos notificados que apresentarem resultado conclusivo para vírus zika a partir de amostras de sangue ou urina da gestante OU líquido amniótico, quando indicado por protocolos clínicos.
·         Caso descartado:
o     Serão descartados para finalidade de vigilância em saúde, todos os casos notificados no RESP (Registro de Eventos de Saúde Pública) que:
§  Não cumprirem a definição de caso para notificação;
§  For comprovada que a causa da alteração do SNC seja de origem não infecciosa;
§  Registro duplicado.




[1] Feto: considera-se feto da 8ª semana de gestação até o nascimento. 


GRUPO 2: Identificação de abortamentos sugestivos de infecção congênita


CASO NOTIFICADO:  aborto[1] de gestante com suspeita clínica e/ou resultado laboratorial compatível com doença exantemática aguda durante a gestação.

CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO FINAL:

             Deve-se classificar os casos notificados de acordo com os resultados laboratoriais específicos, discriminando-os em:

·         Caso confirmado:
o    Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita por STORCH: serão todos os casos notificados que apresentarem resultado laboratorial específico para sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus ou herpes simplex a partir de amostras de sangue ou urina da gestante ou de tecido do aborto, quando disponível.
o    Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita pelo vírus Zika: serão todos os casos notificados que apresentarem resultado laboratorial específico para vírus Zika a partir de amostras de sangue ou urina da gestante ou de tecido do aborto, quando disponível.

·         Caso descartado:
o     Serão descartados para finalidade de vigilância em saúde, todos os casos notificados no RESP (Registro de Eventos de Saúde Pública) que:
§  Apresentar resultado negativo ou inconclusivo para STORCH E vírus Zika ou outra causa infecciosa;
§  Não cumprir a definição de caso para notificação;
§  Casos notificado em que não seja possível investigar laboratorialmente;
§  Registro duplicado.






[1] Aborto: é o produto da concepção expulso no abortamento (perda fetal ocorrida até 22 semanas de gestação)

GRUPO 3: Identificação de natimorto sugestivo de infecção congênita


CASO NOTIFICADO:  Natimorto[1] de gestante com suspeita clínica E/OU resultado laboratorial compatível com doença exantemática aguda durante a gestação, que apresente:
o   Medida do perímetro cefálico menor ou igual a -2 desvios-padrão, para idade gestacional e sexo, de acordo com Tabela do Intergrowth (anexo 1), quando possível ser mensurado OU
o   Apresentando anomalias congênitas do Sistema Nervoso Central, tais como: Inencefalia, encefalocele, espinha bífida fechada, espinha bífida aberta, anencefalia ou cranioraquisquise, além de malformações estruturais graves, como a artrogripose múltipla congênita (AMC).

CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO FINAL:

             Deve-se classificar os casos notificados de acordo com os resultados laboratoriais específicos, discriminando-os em:
·         Caso confirmado:
o    Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita por STORCH: serão todos os casos notificados que apresentarem resultado laboratorial específico para sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus ou herpes simplex a partir de amostras de sangue ou urina da gestante/puérpera ou de tecido do natimorto.
o    Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita pelo vírus Zika: serão todos os casos notificados que apresentarem resultado laboratorial específico para vírus Zika a partir de amostras de sangue ou urina da gestante/puérpera ou de tecido do natimorto.

·         Caso provável:
·         Caso provável de microcefalia sugestiva de estar relacionada à infecção congênita: caso notificado, cuja mãe apresentou exantema durante a gravidez, em que não seja possível investigar laboratorialmente

·         Caso descartado:
o     Serão descartados para finalidade de vigilância em saúde, todos os casos notificados no RESP (Registro de Eventos de Saúde Pública) que:
§  Não cumprir a definição de caso notificado, confirmado ou provável;
§  Registro duplicado.






[1] Natimorto ou óbito fetal: é a morte do produto da gestação antes da expulsão ou de sua extração completa do corpo materno, independentemente da duração da gravidez. Indica o óbito o fato de, depois da separação, o feto não respirar nem dar nenhum outro sinal de vida como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária

GRUPO 4: Identificação de recém-nascido com microcefalia

CASO NOTIFICADO:
o    RN com menos de 37 semanas de idade gestacional, apresentando medidaA,B do perímetro cefálico menor que -2 desvios-padrão, segundo a tabela do Intergrowth, para a idade gestacional e sexo – anexo 1 e 2.
o    RN com 37 semanas ou mais de idade gestacional, apresentando medidaA,B do perímetro cefálico menor ou igual a 31,5 centímetros para meninas e 31,9 para meninos, equivalente a menor que -2 desvios-padrãoC para a idade da neonato e sexo, segundo a tabela da OMS – anexo 3 e 4.
Observação:
A.      Para notificação, a medida deve ser realizada a partir de 24 horas após o nascimento, dentro da primeira semana de vida[1] e comparada com as tabelas de referência.
B.      Em situações excepcionais, em que a alta ocorrer antes das 24 horas, a medição para notificação poderá ser realizada antes da saída da unidade de saúde. Entretanto, deverá ser realizada nova medida, preferencialmente na primeira semana, pelo serviço de referência para acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e essa informação deverá ser repassada para o serviço de vigilância do município.
C.      Após a primeira semana de vida, adotar a medida correspondente para idade e sexo, disponível nas tabelas de referência (anexos).

CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO FINAL:
             Deve-se classificar os casos notificados de acordo com os resultados de exames de imagem e laboratoriais específicos, discriminando-os em:
Caso confirmado por exame de imagem[2]:
·         Caso confirmado como recém-nascido com microcefalia sugestiva de estar relacionada à infecção congênita: caso notificado que apresente alterações sugestivas de infecção congênita por qualquer método de imagem (conforme anexo), sem resultados laboratoriais[3].
Caso confirmado por critério laboratorial:
·         Caso confirmado como recém-nascido com microcefalia sugestiva de estar relacionada à infecção congênita por STORCH: caso notificado como microcefalia E que apresente diagnóstico laboratorial específico e conclusivo para sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus ou herpes simplex, identificado em amostras do RN e/ou da mãe.
·         Caso confirmado como recém-nascido com microcefalia sugestiva de estar relacionada à infecção por vírus Zika: caso notificado como microcefalia E que apresente diagnóstico laboratorial especifico e conclusivo para Zika vírus, identificado em amostras do RN e/ou da mãe.


Caso provável:
·         Caso provável de microcefalia sugestiva de estar relacionada à infecção congênita pelo vírus Zika: caso notificado, cuja mãe apresentou exantema durante a gravidez E que o RN apresente alterações sugestivas de infecção congênita por qualquer método de imagem E exames laboratoriais para STORCH negativos em amostras do RN e/ou da mãe.

Caso descartado:
o     Serão descartados para finalidade de vigilância em saúde, todos os casos notificados no RESP (Registro de Eventos de Saúde Pública) que:
§  Caso notificado de recém-nascido que não foi enquadrado em nenhuma das quatro categorias acima; OU
§  Que apresente microcefalia sem alterações comumente relacionadas à infecção congênita (anexo), observadas por qualquer método de imagem; OU
§  Que apresente medida do perímetro cefálico acima da média para idade e sexo, em segunda mensuração, sem presença de alterações do SNC; OU
§  Não cumprir a definição de caso para notificação; OU
§  Casos notificado em que não seja possível realizar a investigação clínica e epidemiológica; OU
§  Que seja pequeno para idade gestacional do tipo simétrico (PIG simétrico), sem presença de alterações do SNC; OU
§  Registro duplicado.

 

Orientações gerais

             Considerando-se que a maioria dos RN de parto normal apresenta suturas cavalgadas (superpostas), pode ocorrer que o PC esteja transitoriamente abaixo do parâmetro de corte. Deste modo, recomenda-se que a medida de referência para notificação de microcefalia seja realizada somente a partir de 24 horas após o nascimento. Deste modo, evita-se que crianças normais sejam inseridas para investigação desnecessariamente (falsos-positivos).
             Durante o acompanhamento de crescimento e desenvolvimento, deve ser notificado todo caso que se enquadrar na definição de microcefalia (menor que -2 desvios-padrão abaixo da média para idade e sexo). Os profissionais devem identificar as crianças que apresentam deficiência no desenvolvimento neurológico, psicológico e motor. Deve-se, também, orientar a mãe ou responsável sobre as medidas de estimulação precoce e encaminhar para o serviço especializado, quando necessário.
             Os casos notificados de microcefalia que apresentarem anormalidades estruturais do cérebro, diagnosticadas por exames de imagem ou anormalidades neurológicas ou de desenvolvimento, devem ser classificados como tendo “Microcefalia com anormalidade do cérebro”.
             Apesar de reconhecer a inexistência de sinal patognomônico que permita caracterizar com precisão a infecção, por exames de imagem, o Ministério da Saúde informa que para a finalidade exclusivamente de vigilância em saúde, visando a triagem dos casos para melhor investigação das causas, serão considerados sugestivos de infecção congênita todos os casos que apresentarem alterações do sistema nervoso central, definidas pela presença de pelo menos um sinal maior (exemplo: alterações ventriculares ou calcificações,  principalmente as subcorticais, etc) ou dois sinais menores (alterações de fossa posterior), independentemente da medida do perímetro cefálico, circunferência craniana ou resultados laboratoriais. Todos os casos que se enquadrarem nessa condição, serão considerados “confirmados por critério clínico-radiológico” e poderão ser submetidos a investigações complementares para que, no futuro, seja possível discriminá-los segundo a etiologia e, eventualmente, podendo ser descartados caso seja comprovada a origem não infecciosa dessa alteração do SNC identificada.




[1] Primeira semana de vida: até 6 dias e 23 horas.
[2] Ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética
[3] Se o resultado laboratorial conclusivo for recebido posteriormente, reclassificar o caso. 


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