ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA - GUIA PARA MANEJO DE PACIENTES OBSTÉTRICAS DURANTE A EPIDEMIA DE VÍRUS ZIKA

(tradução não oficial)

Visando dar conhecimento à comunidade de profissionais brasileiros sobre a abordagem adotada e recomendada por especialistas em outros países, o Blog Epilibertas oferece a tradução não oficial do documento publicado pela Sociedade Americana de Medicina Materno-Fetal e Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas. Para conhecer o documento original Clique Aqui!

Esta é uma área sobre cuidado e prática. Os membros da sociedade médica americana devem verificar periodicamente revisões e atualizações no site do “American College of Obstetrician and Gynecologists – ACOG” no endereço http://www.acog.org/About-ACOG/News-Room/Practice-Advisories, o site do CDC http://www.cdc.gov/zika/ e no site da “Society for Maternal Fetal Medicine” no endereço https://www.smfm.org/ site da SMFM. ACOG e SMFM irá comunicar as mudanças atualizações para este guia.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos da América (CDC/EUA) emitiu um aviso de saúde, orientações para viagens e orientações preliminares por meio do MMWR libertação antecipada relativo vírus Zika e seu potencial impacto sobre as mulheres grávidas e seus fetos. Orientação para a Prática reitera as estratégias de prevenção para minimizar a exposição a Zika e resume a orientação atual para a cuidados de mulheres grávidas que foram expostas ao vírus Zika.

HISTÓRICO:

O vírus Zika foi notificado em maio 2015 na América do Sul e desde então se espalhou por todas as Américas. Os sites do CDC e Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) mantém atualizada a lista de áreas onde a transmissão do vírus Zika tem sido identificado.

O vírus se espalha para os seres humanos principalmente por meio da picada de mosquitos Aedes aegypti infectados. Uma vez infectada, o período de incubação para o vírus é de aproximadamente 3-12 dias. 

Os sintomas da doença são inespecíficos, mas podem incluir febre, exantema (rash), artralgias e conjuntivite. Parece que apenas cerca de 1 em cada 5 indivíduos infectados irá apresentar estes sintomas e a maioria terá sintomas leves. Não se sabe se as mulheres grávidas estão em maior risco de infecção do que as não-grávidas.

Zika durante a gravidez tem sido associada a anomalias congênitas, especificamente microcefalia. Transmissão de Zika para o feto tem sido documentada em todos os trimestres da gestação; o RNA viral do vírus Zika tem sido detectado em tecidos fetais de aborto espontâneo precoce, líquido amniótico, recém-nascidos a termo e de placenta. No entanto, ainda não se conhece muito sobre a relação do vírus Zika com a gravidez. 

Entre as dúvidas estão a incidência de infecção pelo vírus Zika entre as mulheres grávidas em áreas de transmissão do vírus Zika, a taxa de transmissão vertical e a taxa com a qual os fetos infectados manifestam complicações como microcefalia ou morte. A ausência destas importantes informações torna difícil a gestão e a tomada de decisão na definição do potencial de exposição ao vírus Zika (isto é viajar para áreas endêmicas) ou infecção materna. 

Atualmente, não existe vacina ou tratamento para esta infecção pelo vírus zika.

Guia de prevenção:

• Evitar a exposição é o melhor. As mulheres grávidas devem adiar viagens para áreas onde surtos Zika estão em curso quando possível. As mulheres que planejam gravidez devem discutir a conveniência de viajar com seus médicos obstetras. Veja no site do CDC e da OPAS a lista atualizada de países afetados.
• Ao viajar para áreas onde há circulação do vírus Zika, tomar todas as precauções para evitar picadas de mosquito, incluindo o uso de Repelentes, aprovados pelos órgãos responsáveis nos EUA (United States Environmental Protection Agency), contendo DEET, cobrindo a pele exposta, permanecer em áreas com ar-condicionado ou protegida e utilizar roupa contendo Permetrina.

o   Os profissionais devem comunicar especificamente para as mulheres grávidas que, quando utilizado conforme as instruções no rótulo do produto, os repelentes de insetos, incluindo aqueles com DEET e Permetrina podem ser utilizados de modo seguro durante a gravidez.

o   Estas medidas de proteção devem ser seguidas de dia e de noite, pois o mosquito Aedes aegypti pica principalmente durante o dia, mas também ao entardecer e amanhecer. A reaplicação do repelente deve ser realizada conforme indicado no rótulo do produto.

Manejo de mulheres com história de viagem para uma área com ocorrência de transmissão do vírus Zika:

O manejo de mulheres expostas ao vírus Zika incluindo aquelas com suspeita de infecção ou evidência de efeitos no feto está sendo aprimorado. Portanto, as recomendações para o manejo serão atualizadas periodicamente visando refletir as mudanças com base nas evidências e consenso.

Ginecologistas, obstetras e outros profissionais de saúde devem investigar junto a todas as gestantes sobre as viagens recentes. As mulheres que viajaram durante a gravidez para uma área com transmissão do vírus zika devem ser acompanhadas. Pois a transmissão perinatal do Zika vírus foi documentada e pode estar associada a alterações fetais, isto é importante para identificar e diagnosticar fetos afetados visando aconselhar adequadamente as pacientes. 

Consideração sobre a interrupção da gestação ou do parto em um centro com experiência neonatal adequado pode ser justificado no contexto dos resultados dos testes, idade gestacional e gravidade dos achados ultrassonográficos.

Avaliação das mulheres com exposição ao vírus Zika irá variar dependendo da manifestação ou não de sintomas e do prazo para a tomada de decisão. No entanto, a avaliação do feto para potencial infecção deve ser realizada com base apenas na exposição, independentemente dos sintomas maternos ou resultados de testes.

Avaliação de mulheres com doença durante ou dentro de duas semanas de viagem:

·   Estas mulheres devem ser testadas para a evidência de infecção pelo vírus Zika. O teste começa com a avaliação de sangue materno utilizando reação em cadeia da polimerase-transcriptase reversa (RT-PCR). O PCR positivo nestes doentes é considerado diagnóstico da infecção materna vírus Zika. Como o teste RT-PCR para o vírus zika não está disponível amplamente, os prestadores de serviço devem entrar em contato com os órgãos locais para saber o fluxo e destino das amostras. 

    

    A pesquisa do Zika vírus no sangue materno por RT-PCR é recomendado apenas para um breve período de viremia que é estimado em 3-7 dias a partir do início dos sintomas. Testes sorológicos para identificação da Imunoglobulina M (IgM) e teste de anticorpos neutralizantes também podem ser realizados para diagnosticar a infecção pelo vírus Zika em espécimes coletados após 4 dias do início da doença. Infelizmente, esses testes são difíceis de interpretar e os resultados falso-positivos podem ocorrer; reação cruzada com outras infecções relacionadas, como dengue e febre amarela são comuns nos testes de anticorpos. 

    Nos Estados Unidos da América (EUA) os testes para vírus Zika são realizados pelo Laboratório de Diagnóstico Arbovírus do CDC e alguns departamentos de saúde estaduais. Contate o seu departamento de saúde do estado para facilitar os testes. Para obter mais informações sobre o protocolo de testes ver Updated diagnostic testing forZika, chikungunya, and dengue viruses in US Public Health Laboratories. 

·    Avaliação fetal, conforme descrito abaixo deve ser realizada em todas as mulheres expostas com sintomas independentemente do resultado do teste materno. Dada a janela aparentemente limitada para viremia, teste negativo não pode excluir a infecção materna ou fetal.

Avaliação de Mulheres sem doença durante ou dentro de duas semanas de viagem:

• Não é recomendado o teste universal para a infecção materna neste grupo.
• Considere avaliação fetal conforme descrito abaixo.
• Testes para a infecção materna só é recomendado para aqueles com anomalias identificadas no ultrassom. Porque momento da infecção em mulheres sem sintomas pode ser desconhecido e o testes incluem a Imunoglobulina M (IgM) e anticorpo neutralizante, conforme discutido acima.

Avaliação Fetal

•     Ultrassons em série que são recomendados (evidência de infecção materna) ou realizados (sem evidência de infecção materna) para avaliar e monitorar anatomia fetal e bem-estar, a cada 3-4 semanas.

o   Exames de ultrassom devem se concentrar no desenvolvimento de achados como as calcificações intracranianas e a microcefalia, sendo as alterações mais frequentemente relatadas em gestações afetadas pela doença.

o   Ultrassons em série são recomendados no contexto da infecção materna e deve ser considerado, mesmo entre aquelas com exposição sozinha, porque a história natural do vírus Zika na infecção intraútero não é conhecida e o tempo entre a exposição, a infecção e as manifestações clínicas é incerto. Portanto a realização de ultrassom para tranquilizar a gestante, especialmente se realizado perto do momento da infecção, pode não excluir a preocupação e casos com resultados identificados posteriormente devem ser notificados.

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     Quando a imagem levanta a suspeita de infecção fetal, a aminiocentese para Zika testes de vírus no líquido amniótico pode ser considerada. O algoritmo CDC também sugere que a aminiocentese seja oferecida nos casos em que não se pode provar a infecção pelo vírus Zika materno, mesmo em situações em que os achados ultrassonográficos não estão presentes. Não está claro se o desempenho do líquido amniótico seja igual ao soro materno. Também não se conhece quanto tempo após a infecção de uma gestante a mesma poderá transmitir o vírus para o feto ou por quanto tempo o líquido amniótico será positivo no PCR.

As muitas incertezas sobre a biologia do vírus Zika destacam os desafios do manejo e aconselhamento sobre a exposição e infecção na gravidez. O encaminhamento para um especialista em medicina materno-fetal ou especialista em doenças infecciosas, com experiência de manejo de gestantes é recomendável (Peterson, 2016) e pode ser útil especialmente para aquelas gestações com infecção materna demonstrada ou relativas às constatações fetais.

Outra característica importante do algoritmo do CDC é a recomendação de que as amostras obtidas após a suspeita de infecção pelo vírus Zika ou diagnóstico, deve ser enviado para o serviço de patologia para uma avaliação mais aprofundada. Isso inclui restos fetais e tecido placentário, que podem ser examinados usando RT-PCR, exame histopatológico e coloração imunohistoquímica. Este teste é recomendado para avançar a compreensão da infecção Zika na gravidez e oferecer subsídios para aconselhamento da paciente em situação de perda fetal.

Outras considerações para manejo:

• Embora a presença de vírus Zika no leite materno ter sido relatado, isso ocorre em quantidades muito pequenas e é pouco provável que seja prejudicial para o recém-nascido.
• A infecção através de ingestão oral não é conhecida e quaisquer efeitos da infecção neonatal, como acontece com os adultos, são susceptíveis de ser leve e de consequência no curto prazo. Os benefícios da amamentação provavelmente superam os potenciais riscos neonatais.
• Portanto, a recomendação é que as mulheres devem continuar a amamentar.