SOBRE O ZIKA VÍRUS

DOENÇA PELO VÍRUS ZIKA

Sumário

  • Características gerais
  • Etiologia
  • Transmissão
  • Suscetibilidade
  • Manifestações Clínicas
  • Laboratório
  • Tratamento
  • Linha do tempo
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Características gerais

O vírus Zika recebeu a mesma denominação do local de origem de sua identificação em 1947, após detecção em macacos sentinelas para monitoramento da febre amarela, na floresta Zika, em Uganda (1,2).

O Ministério da Saúde começou a receber notificações e monitorar casos de doença exantemática sem causa definida na Região Nordeste a partir do final do mês de fevereiro de 2015, com relato de casos nos estados da Bahia, Maranhão, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Sergipe e Paraíba, todos os casos apresentando evolução benigna com regressão espontânea, mesmo sem intervenção clínica, com mais de 6.800 casos identificados até aquele momento (3). 

Em 29 de abril, pesquisadores da Universidade Federal da Bahia anunciam a identificação do vírus Zika (4,5). Seguindo o fluxo de investigação laboratorial, os achados foram validados pelo Laboratório de Referência Nacional para arbovírus, o Instituto Evandro Chagas, no estado do Pará, em 14 de maio de 2015 (6).

Embora a primeira evidência de infecção humana pelo vírus Zika tenha ocorrido em 1952, a comunidade internacional somente passou a reconhecer o potencial epidêmico do vírus Zika a partir de 2005 e principalmente após o surto de 2007 na Oceania – Figura 1 (1,7,8).

Figura 1. Distribuição dos vírus Zika e Chikungunya antes de 2005 e sua expansão no mundo e na Oceania, entre 2005 e 2015.

Na SE 03/2016, a Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde confirmou a circulação do vírus Zika em sete (7) novos países/territórios: Barbados, Bolívia, Equador, Guadalupe, Guiana, Haiti e Saint Martin. Ao todo, entre a SE 17/2015 e a SE 03/2016, foi confirmada a transmissão autóctone do vírus Zika em 21 países/territórios nas Américas, como apresentado na Figura 2.


Figura 2 - Países e territórios com transmissão autóctone do vírus Zika nas Américas, até a SE 03/2016.



No Brasil, a circulação de Zika vírus foi confirmada por meio de exames laboratoriais, em 22 unidades da federação, distribuídas nas cinco regiões do país (Figura 3) - (9).

Figura 3 – Unidades da Federação com confirmação laboratorial de Zika vírus. Brasil, 2015.



Fonte: Coordenação-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue (CGPNCD/DEVIT/SVS). Dados atualizados em 23/01/2016.

É impossível conhecer o número real de infecções pelo vírus Zika, pois é uma doença em que cerca de 80% dos casos infectados não irão manifestar sinais ou sintomas da doença e grande parte dos doentes não irá procurar serviços de saúde, dificultando ainda mais o conhecimento da magnitude dessa doença. Além disso, até o momento não há teste sorológico (IgM e IgG) em qualidade e quantidade disponível, restringindo-se apenas na identificação do vírus por isolamento ou PCR (Reação de cadeia de polimerase) no quadro agudo da doença.

Considerando todas as limitações, estimou-se o número de casos de infeções pelo vírus Zika a partir dos casos descartados para dengue e projeção com base na literatura internacional. Deste modo, a estimativa de casos de infecção pelo vírus Zika no Brasil, para 2015, pode estar entre 497.593 a 1.482.701 casos, considerando apenas os Estados com circulação autóctone do vírus Zika, confirmada por laboratório de referência (Tabela 1). É importante destacar que a maior parte desses casos não irá procurar os serviços médicos por apresentar quadro assintomático ou oligosintomático. Projeções mais precisas estão sendo realizadas por institutos de pesquisa brasileiros.

Tabela 1 – Projeção de infecções pelo vírus Zika em estados com confirmação laboratorial para 2015.
Unidade
Federada
Estimativas de infecções pelo vírus zika
Unidade
Federada
Estimativas de infecções pelo vírus zika
Limite inferior
Limite superior
Limite inferior
Limite superior
Alagoas
4.023
29.066
Paraná
42.008
97.118
Amazonas
3.119
34.264
Pernambuco
34.579
81.303
Bahia
19.216
132.274
Piauí
3.237
27.875
Ceará
38.485
77.469
Rio de Janeiro
15.918
143.985
Espírito Santo
6.481
34.190
Rio Grande do Norte
4.761
29.947
Maranhão
1.481
60.067
Rondônia
2.911
15.383
Mato Grosso
8.202
28.410
Roraima
1.450
4.399
Pará
6.357
71.400
São Paulo
236.494
386.249
Paraíba
6.013
34.558
Tocantins
8.767
13.182



Brasil
443.502
1.301.140
Obs.: Os parâmetros utilizados para essa estimativa foram os casos descartados de dengue para o limite inferior e as proporções de casos ocorridos na Polinésia Francesa com base na população de cada estado. Esses valores servem apenas para a reflexão sobre o potencial de dispersão desse vírus que possui mais de 80% dos casos assintomáticos ou oligosintomáticos. 

Etiologia

O vírus Zika é um arbovírus do gênero Flavivírus, família Flaviviridae, cuja possível associação com a ocorrência de microcefalia não havia sido identificada anteriormente. Até o momento, são conhecidas e descritas duas linhagens do vírus Zika, uma africana e outra asiática (1,2). Esta última é a linhagem identificada no Brasil e estudos publicados em 25 de novembro de 2015 indicam adaptação genética da linhagem asiática para maior infectividade em humanos (10).

Transmissão

O modo mais importante de transmissão do vírus Zika é por meio da picada do mosquito Aedes aegypti, mesmo transmissor da dengue e chikungunya e o principal vetor urbano das três doenças (2,7). O Aedes albopictus também apresenta potencial de transmissão do vírus Zika e, devido à ampla distribuição, o combate ao vetor se configura a principal arma contra a disseminação dessas doenças (2). Em relação às demais vias de transmissão, a identificação do vírus em líquido amniótico indica que este atravessa a barreira transplacentária, sendo esta a via  dea maior importância devido ao risco de dano ao embrião.

A identificação do vírus na urina, leite materno, saliva e sêmen pode ter efeito prático apenas no diagnóstico da doença. Por isso, não significa que essas vias sejam importantes para a transmissão do vírus para outra pessoa. Estudos realizados na Polinésia Francesa não identificaram a replicação do vírus em amostras do leite, indicando a presença de fragmentos do vírus que não seriam capazes de produzir doença. No caso de identificação no sêmen, ocorreu apenas um caso descrito nos Estados Unidos da América e a doença não pode ser classificada como sexualmente transmissível, e também não há descrição de transmissão por saliva (11,12–14).

Suscetibilidade

Considerando que o vírus Zika possa ter sido introduzido no Brasil a partir da segunda metade de 2014 e ocasionando uma nova doença por não ter circulado anteriormente no país, considera-se que a maior parte da população brasileira seja suscetível à infecção e não possua imunidade natural contra o vírus Zika. Além disso, ainda não há vacina para prevenir contra infecção pelo vírus Zika. Até o momento, não há evidência de que a imunidade conferida pela infecção natural do vírus Zika seja permanente. Afeta todos os grupos etários e ambos os sexos.

Manifestações clínicas

A infecção pelo vírus Zika, à luz do conhecimento atual, é uma doença febril aguda, autolimitada na maioria dos casos e que, via de regra, não vinha sendo associada a complicações; leva a uma baixa taxa de hospitalização (7,15).

De modo geral, estima-se que apenas 20%, cerca 2 em cada 10, das pessoas infectadas com o vírus Zika ficarão doentes, sendo a infecção assintomática a mais frequente (7,15).

Desde que começou a circular no Brasil os especialistas observaram que o padrão da doença é caracterizado por febre baixa (menor do que 38,5oC) ou sem febre, durando cerca de 1 a 2 dias, acompanhada de exantemas no primeiro ou segundo dia, dor muscular leve, dor nas articulações de intensidade leve a moderada, frequente observação de edema nas articulações de intensidade leve, prurido e conjuntivite não purulenta em grande parte dos casos – Tabela 3 (5).

Formas graves e atípicas são raras, mas quando ocorrem podem excepcionalmente evoluir para óbito, como identificado no mês de novembro de 2015 pela primeira vez na história (11). Essas descrições estão em fase de caracterização e publicação pelas Universidades Federais do Rio Grande do Norte e de Pernambuco.

Os sinais e sintomas ocasionados pelo vírus Zika, em comparação aos de outras doenças exantemáticas (dengue, chikungunya e sarampo), incluem um quadro exantemático mais acentuado e hiperemia conjuntival, sem alteração significativa na contagem de leucócitos e plaquetas. Em geral, o desaparecimento dos sintomas ocorre entre 3 e 7 dias após seu início. No entanto, em alguns pacientes, a artralgia pode persistir por cerca de um mês (2).

Além da microcefalia, a infecção pelo vírus Zika também está relacionada à síndrome neurológica, como a Síndrome de Guillain-Barré (SGB) (2,5,7,16, 17,18).

Na Micronésia, a incidência histórica média de SGB era de 5 casos por ano. Durante um surto do vírus Zika naquela região, foram diagnosticados 40 casos de SGB, ou seja, um número 20 vezes maior do que o normalmente observado. Situação semelhante foi observada na Polinésia (2,16).

No Brasil, a ocorrência de síndrome neurológica relacionada ao vírus Zika foi confirmada em julho de 2015, após investigações da Universidade Federal de Pernambuco, a partir da identificação do vírus em amostra de seis (6) paciente com histórico de infecção de doença exantemática. Destes, 5 (cinco) foram identificados em soro e 1 (um) em líquido cefalorraquidiano (LCR), sendo que 4 (quatro) tiveram diagnóstico de Síndrome de Guillain-Barré e 2 (dois) de encefalomielite aguda disseminada (ADEM). Metade dos casos eram do sexo feminino; idade variando de 2 a 57 anos. O tempo entre as manifestações clínicas de Zika e o quadro neurológico variou de 4 a 19 dias. O padrão clínico-epidemiológico não diferiu dos demais casos suspeitos que ainda estão sob investigação laboratorial.

Tabela 2. Frequência de sinais e sintomas mais comuns de infecção pelo vírus Zika em comparação com a infecção pelos vírus da dengue e chikungunya, segundo observações da Universidade Federal de Pernambuco, até dezembro de 2015.
Sinais/Sintomas
Dengue
Zika
Chikungunya
Febre (duração)
Acima de 38°C
(4 a 7 dias)
Sem febre ou subfebril £ 38°C (1-2 dias subfebril)
Febre alta > 38°C
(2-3 dias)
Manchas na pele (Frequência)
Surge a partir do quarto dia 30-50% dos casos
Surge no primeiro ou segundo dia
90-100% dos casos
Surge 2-5 dia
50% dos casos
Dor nos músculos (Frequência)
+++/+++
++/+++
+/+++
Dor na articulação (frequência)
+/+++
++/+++
+++/+++
Intensidade da dor articular
Leve
Leve/Moderada
Moderada/Intensa
Edema da articulação
Raro
Frequente e leve intensidade
Frequente e de moderada a intenso
Conjuntivite
Raro
50-90% dos casos
30%
Cefaleia (Frequência e intensidade)
+++
++
++
Prurido
Leve
Moderada/Intensa
Leve
Hipertrofia ganglionar
(frequência)
Leve
Intensa
Moderada
Discrasia hemorrágica
(frequência)
Moderada
ausente
Leve
Acometimento Neurológico
Raro
Mais frequente que Dengue e Chikungunya
Raro (predominante em Neonatos)
Fonte: Carlos Brito – Professor da Universidade Federal de Pernambuco (atualização em dezembro/2015)

Laboratório

O diagnóstico laboratorial específico de vírus Zika baseia-se principalmente na detecção de RNA viral a partir de espécimes clínicos. O período virêmico ainda não está completamente estabelecido, mas acredita-se que seja de curta duração. Desta forma, seria possível a detecção direta do vírus em um período de 4 a 7 dias após do início dos sintomas. Entretanto, recomenda-se que o exame do material seja realizado, idealmente, até o 5º dia do aparecimento dos sintomas (Figura 4). 

Figura 4 – Oportunidade de detecção do Zika vírus segundo técnica laboratorial (isolamento, reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa – RT-PCR – e sorologia – IgM/IgG)

Fonte: Adaptado de Sullivan Nicolaides Pathology (2014).

No Brasil, o exame preconizado para confirmação de vírus Zika é a reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR), realizada em laboratórios de referência da rede do Sistema Único de Saúde (SUS). Até o momento, não existem ensaios sorológicos comerciais disponíveis para a detecção de anticorpos específicos para o vírus Zika. Há, entretanto, um esforço coletivo dos laboratórios de referência para o desenvolvimento de plataformas para realização de provas sorológicas específicas. 


Não existe tratamento específico para a infecção pelo vírus Zika. O tratamento recomendado para os casos sintomáticos é baseado no uso de acetaminofeno (paracetamol) ou dipirona para o controle da febre e manejo da dor. No caso de erupções pruriginosas, os anti-histamínicos podem ser considerados.

Não se recomenda o uso de ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios, em função do risco aumentado de complicações hemorrágicas descritas nas infecções por outros flavivírus.


Os casos suspeitos devem ser tratados como dengue, devido à sua maior frequência e gravidade conhecida.



REFERÊNCIAS

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2.       ECDC. Rapid Risk Assessment - Zika virus infection outbreak, French Polynesia - 14 february 2014 [Internet]. Stockholm; 2014. Available from: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Zika-virus-French-Polynesia-rapid-risk-assessment.pdf
3.       SVS/MS. NOTA À IMPRENSA: SVS monitora casos de doença exantemática no Nordeste - 29 de abril de 2015. [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2015. Available from: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/noticias-svs/17524-svs-monitora-casos-de-doenca-exantematica-no-nordeste
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5.       Cardoso CW, Paploski IAD, Kikuti M, Rodrigues MS, Silva MMO, Campos GS, et al. Outbreak of Exanthematous Illness Associated with Zika, Chikungunya, and Dengue Viruses, Salvador, Brazil. Emerg Infect Dis [Internet]. 2015 Dec [cited 2015 Nov 23];21(12):2274–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26584464
6.       SVS/MS. NOTA À IMPRENSA - Confirmação do Zika Vírus no Brasil - 14 de maio de 2015 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2015. Available from: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/noticias-svs/17702-confirmacao-do-zika-virus-no-brasil
7.       Nhan T-X, Cao-Lormeau V-M, Musso D. Les infections à virus Zika. Rev Francoph des Lab [Internet]. 2014 Dec [cited 2015 Oct 20];2014(467):45–52. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1773035X14727480
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11.       Brasil/MS. Ministério da Saúde confirma relação entre vírus Zika e microcefalia, 28 de novembro de 2015. [Internet]. Nota à imprensa. 2015 [cited 2015 Dec 6]. Available from: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/21014-ministerio-da-saude-confirma-relacao-entre-virus-zika-e-microcefalia
12.       Detection of Zika Virus in Urine - Volume 21, Number 1—January 2015 - Emerging Infectious Disease journal - CDC [Internet]. [cited 2015 Dec 7]. Available from: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/21/1/14-0894_article
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